миллиатрный туберкулез

Милиарный туберкулез

 

 

Милиарный туберкулез — это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризуется равномерной густой сыпью мелких, с просяное зерно, туберкулезных бугорков в легких. Возникает в результате обсеменения органов и систем организма МБТ при резко пониженной сопротивляемости.

Патоморфология

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и брюшного тифа

Рентгенологическая диагностика

Чаще милиарным туберкулезом болеют дети и подростки вследствие прогрессирования; первичного туберкулеза (чаще бронхоаденита). Также эта форма туберкулеза может развиваться вследствие массивного инфицирования вирулентными микобактериями ту туберкулез. У взрослых милиарный туберкулез развивается как вторичная форма в результате гематогенного распространения МБТ в результате реактивации очагов в легких, почках, печени, матке, селезенке, костях и т. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез чрезвычайно разнообразен по своим клиническим проявлениям, поэтому он выделен в самостоятельную клиническую форму.

Патоморфология

поражаются преимущественно капилляры, находящиеся в интерстициальной ткани. После некроза стенки капилляров происходит размножение МБТ в интерстициальной ткани и образование казеозно-некротических или производительных (преимущественно) мелких бугорков. Эти бугорки симметричные, одинакового размера (1-2 мм), формы и интенсивности (малоинтенсивные). По форме бугорки напоминают просо, поэтому эта форма и называется милиарная.

Варианты течения милиарного туберкулеза:

1. Классический милиарный туберкулез.

2. Латентный милиарный туберкулез.

3. Ареактивный милиарный туберкулез.

. Из анамнеза становится известно о постепенном развитии (в течение нескольких недель) недомогание, снижение массы тела. Лихорадка не имеет каких-либо особенностей, разнообразная по характеру.

При обследовании сетчатки (офтальмоскопия) возможно наличие хориоидальных туберкул — желтоватые, округлые, несколько приподнятые над сетчаткой изменения, диаметром 1-3 мм. Эти туберкулом можно проследить за ходом основных ветвей центральной артерии, исходящей из зрительного диска.

. Характерен для людей преклонного возраста. Отмечается незначительная и непостоянная лихорадка, которая может беспокоить больного в течение нескольких месяцев. Часто развивается анемия. Рентгенологические изменения в начале заболевания не проявляются. Они могут появляться через несколько недель. Туберкулиновая проба, как правило, отрицательная. Без лечения состояние больного ухудшается и заканчивается смертью.

:

острый милиарный сепсис,

тифоидная форма,

легочная форма,

менингеальная форма.

с массивной бактериемией, следствием которой является бурная картина заболевания, имеет ареактивное течение. Общее состояние больного чрезвычайно тяжелое. Быстро развивается анемия, а особенно — лейкопения и нейтропения, что может стимулировать агранулоцитоз. Заболевание трудно отдифференцировать от сепсиса другой этиологии. К сожалению, больные часто умирают вследствие несвоевременной диагностики. Сейчас острый милиарный сепсис встречается довольно редко.

Для дифференциальной диагностики можно использовать следующие моменты:

наличие семейного контакта с больным, который выделяет МБТ,

наличие туберкулезных изменений в легких или других органах у больного.

Для сепсиса туберкулезной этиологии не характерны выраженная озноб, высокий лейкоцитоз и сыпь. Для диагностики можно использовать посев крови. При этом следует учесть, что микобактерии туберкулеза на питательных средах растут медленно (в среднем 2-3 недели), а рост стафилококков оказывается на 2-3-й день. В неясных случаях можно назначить лечение изониазидом и другими специфическими препаратами.

морфологические изменения локализуются преимущественно в мозговых оболочках. Эта форма туберкулеза диагностируется, прежде всего, по симптомам менингита и только потом наблюдаются поражения других систем.

. Это и стало причиной выделения тифоидной формы милиарного туберкулеза. В целом тифоидную форма характеризуется значительно выраженной интоксикацией и лихорадкой (табл).

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и брюшного тифа

Перкуссия

Положительная реакция Видаля

. С самого начала доминируют признаки поражения легких. В клинике преобладают симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз) на фоне интоксикации.

Наиболее ранним симптомом является сухой устойчивый кашель, который длится на протяжении всего заболевания. Температура в пределах 39-40 ° С, отмечается профузный пот. Выражена тяжелая одышка, цианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Изменения перкуссии и аускультации у больных незначительные, а сначала и вообще могут отсутствовать. У больных может выслушиваться ослабленное или жесткое дыхание с наличием сухих и мелкопузырчатых хрипов. Это несоответствие между выраженной одышкой, цианозом и отсутствием объективных изменений в легких всегда должно вызывать подозрение на милиарный туберкулез. Вследствие поражения интерстиция развивается эмфизема легких, которая вызывает тимпанический оттенок легочного звука.

В первые дни заболевания на рентгенограмме отмечается усиление легочного рисунка (увеличение кровенаполнения сосудов) мелкопетлистая сетка (уплотнения интерстициальной ткани). Затем на этом фон появляются симметричные, мелкие (1-2 мм), нерезко очерченные очаговые тени. В верхних отделах легких этих очагов больше, чем в средних и нижних. Корни легких не расширены.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза проводится с милиарным карциноматозом, застойными явлениями в легких.

иды туберкулеза

 

 

Согласно классификации МСКХ (Международная статистическая классификация болезней и проблем здоровья X пересмотра) туберкулез относят к классу инфекционных и паразитарных болезней и выделяют 5 рубрик: туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез нервной системы; туберкулез других органов; милиарный туберкулез.

Виды туберкулеза

Тип туберкулезного процесса

Клинические формы туберкулеза

Характеристика туберкулезного процесса

Осложнения туберкулеза

Клиническая и диспансерная категория учета больного

Эффективность лечения больных туберкулезом

Последствия туберкулеза

Формулировка диагноза туберкулеза

Виды туберкулеза (классификация утверждена Министерством здравоохранения)

В Украине применяется классификация туберкулеза (приказ МОЗ Украины № 499 от 28 октября 2003), согласно которой учитывают:

1) тип туберкулезного процесса;

2) клинические формы туберкулеза;

3) характеристику туберкулезного процесса;

4) осложнения туберкулеза;

5) клиническую и диспансерную категорию учета больного;

6) эффективность лечения больных туберкулезом;

7) последствия туберкулеза.

І. Тип туберкулезного процесса:

1. Впервые диагностированный туберкулез — ВДТБ (дата диагностирования). После названия типа туберкулезного процесса в скобках указать дату его установления. Впервые диагностированным туберкулезом у больного определяют, если он никогда не лечился от туберкулеза или принимал противотуберкулезные препараты менее 1 месяца.

2. Рецидив туберкулеза — РТВ (дата диагностирования). Рецидив туберкулеза — это активация течения туберкулеза у лиц, ранее болевших туберкулезом, которые завершили основной курс антимикобактериальной терапии и считались вылеченными или у которых лечение было успешным, то есть было эффективно или завершено лечение. Рецидив ТВ может быть с (МБТ +) и с (МБТ-), с (гиста +) и с (ГИСТ-), а также диагностирован по результатам клинико-рентгенологического исследования.

— ХТБ (дата диагностирования). Хронический туберкулез диагностируют:

у больных, у которых не достигнут клинико-рентгенологической стабилизации или есть клинико-рентгенологическое ухудшение (сохраняются каверны с МБТ + или МБТ-) в течение не менее 2-летнего наблюдения и лечения;

у больных после основного и повторного курсов антимикобактериальной терапии, через 2 года после начала лечения, зарегистрировали неэффективное лечение (неудач: лечение, перерыв в лечении, продолжает лечение более 2 лет).

Итак, хронический туберкулез (ХТБ) — это туберкулез у больного 1-й, 2-й или 3-й категории, с неэффективным повторным лечением больного за 2-й категории, что возникает через 2 года от начала антимикобактериальной терапии.

Микобактерия туберкулеза

II. Клинические формы туберкулеза:

А15-А16 Туберкулез легких (ТБЛ) (с факультативным указанием форме поражения):

А15-А16 Первичный туберкулезный комплекс

А15-А 16 Диссеминированный туберкулез легких

А15-А 16 Очаговый туберкулез легких

А15-А 16 Инфильтративный туберкулез легких

А15-А16 Казеозная пневмония

А15-А16 Туберкулема легких

А15-А 16 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

А15-А 16 Туберкулез легких, совмещенный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулёз)

А15-А 18 Внелегочный туберкулез (ПТБ) (с указанием локализации):

А15-А 16 Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и других верхних дыхательных путей

А15-А 16 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

А15-А16 Туберкулезный плеврит (в т. ч. эмпиема)

А17 Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек

А18.0 Туберкулез костей и суставов

А18.1 Туберкулез мочеполовой системы

Туберкулез периферических лимфатических узлов

А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

А18.5 Туберкулез глаза

А18.6 Туберкулез уха

А18.7 Туберкулез надпочечников

А18.8 Туберкулез других уточненных органов и систем

А19 Милиарный туберкулез

А18 Туберкулез неустановленной локализации

III. Характеристика туберкулезного процесса

Главными составляющими характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и распространенность процесса, деструкция и метод подтверждения бактериовыделения.

1. Локализация поражения. При формулировке диагноза локализацию поражения и легких следует приводить по телефону (названием) сегментов или названием долей легкого, а и других органах и системах — по анатомическому названию места поражения.

В левом легком различают две части. Граница между верхней и нижней частями проходит в косом направлении сверху вниз и сзади наперед. Верхняя часть левого легкого размещается впереди, а нижняя — сзади (покрывает почти весь купол диафрагмы). Правое легкое состоит из трех частей. Верхняя часть занимает купол плевры, простирается до уровня IV ребра. Средняя доля размещается впереди большей диафрагмы, сверху граничит с верхней, а снизу и сзади — с нижней долями. Нижняя часть локализуется над диафрагмой позади.

Чаще туберкулезные изменения поражают II сегмент (задний), что соответствует латеральному отделу подключичной области, затем І (верхушечный) и VI (верхний) сегмент нижней доли. Для топической диагностики патологического процесса делают боковые рентгенограммы и томограммы легких.

2. Наличие деструкции. Деструкция — это омертвление и распад ткани под влиянием МБТ (диагностируется рентгенологически). В диагнозе туберкулеза (Дестр +) означает наличие деструкции, (Дестр-) — ее отсутствие.

.

Инфильтрация, распад (соответствует Дестр +), обсеменение;

Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

3. Этиологическое подтверждение диагноза туберкулеза.

приводить соответствующие данные. Например, если у больного обнаруживают МБТ, то в диагнозе туберкулеза пишут (МБТ +). А дальше следует расшифровать:

(М +) — положительный результат исследования мазка (бактериоскопия). Есть в 2-3 мазках мокроты, собранных 3 дня подряд, обнаружены кислотоустойчивые бактерии (КСБ) по методу Циля — Нильсена;

(М) — отрицательный результат исследования мазка.

Параллельно с бактериоскопическим исследованием обязательно проводят бактериологическое (3 дня подряд) — посев мокроты на питательную среду Левенштейна-Йенсена. В диагнозе это отмечают следующим образом:

(КО) — культуральное исследование не проводили;

(К) — при культуральном исследовании не обнаружили МБТ;

(К +) — при культуральном исследовании обнаружили МБТ.

(S), этамбутолу (Е), пиразинамиду (P). Одновременно с определением чувствительности МБТ к препаратам I ряда исследуют чувствительность возбудителя к препаратам II ряда. Это обусловлено тем, что в случае выявления множественной и мультирезистентности МБТ не будет утрачено время на повторное 1,5-2-месячного культуральное исследование для определения чувствительности к препаратам II ряда.

Результаты исследования медикаментозной резистентности МБТ следует приводить следующим образом:

(Резист) — резистентность МБТ ни определяли;

(Резист-) — резистентность МБТ к препаратам I ряда не установлена​​;

(Резист +) (К, Н, 8) — обнаружена резистентность МБТ против рифампицина, изониазида и стрептомицина.

Результаты исследования чувствительности МБТ к препаратам II ряда обозначают следующим образом:

(РезистIIО) — резистентность МБТ к препаратам II ряда не определяли;

(РезистII-) — резистентность МБТ к препаратам II ряда не установлена​​;

(РезистII +) (К, СI) — обнаружена резистентность МБТ против канамицина и ципрофлоксацина.

При установлении диагноза туберкулеза с отсутствием бактериовыделения (МБТ- нужно уточнить:

(МО) — мазок не исследовался;

(М) — результаты исследования были отрицательными;

(КО) — культуральное исследование не проводили;

(К) — отрицательный результат культурального исследования — МБТ не обнаружены.

Цитологическое исследование патологического материала не является гистологическим исследованием и не может считаться гистологическим подтверждением туберкулеза. Результаты гистологического исследования нужно приводить для каждого больного, даже если его не проводили. Эти данные особенно важны в случае (МБТ-, М КО) или (МБТ-, М, К).

рентгенологических признаков заболевания, свидетельствуют об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения требуется 2-разовое выявления МБ1 любым методом.

IV. Осложнения туберкулеза

Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. Под осложнением туберкулеза различной локализации следует понимать и такие патологические процессы, которые не возникают самостоятельно, а связаны с туберкулезом непосредственно или через другие осложнения, как имели место. Так, если у больного течение заболевания осложнилось легочным кровотечением, а затем ателектазом средней доли, которая в свою очередь привела к пневмонии, тс легочное кровотечение является осложнением 1-го порядка, ателектаз — 2-го, а пневмония — 3-го. Нужно перечислить осложнения и привести в скобках дату их диагностирования.

туберкулеза легких:

кровохарканье,

легочное кровотечение,

,

легочная недостаточность,

хроническое легочное сердце,

ателектаз амилоидоз и т. д.

внелегочного туберкулеза:

стеноз бронха,

эмпиема плевры свищ (бронхиальная, торакальная),

почечная (надпочечниковая) недостаточность,

бесплодие,

спайка,

анкилоз и др.

V. Клиническая и диспансерная категория учета больного

При формулировке диагноза туберкулеза для больных каждой категории следует привести шифр когорты (1, 2, 3, 4) и указывать в скобках год, к которому принадлежит когорта, например, Ког 4 (2001), Ког 1 (2000), Ког 3 (2002). С таким шифрованием когорты больного переводят на диспансерное наблюдение.

VI. Эффективность лечения больных туберкулезом

1. Эффективное лечение:

1.1. Излечение.

1.2. Прекращение бактериовыделения.

7. Летальный исход.

VII. Последствия туберкулеза

. К нему относятся лица, у которых установлено наличие фиброза различной протяженности (индуратов и рубцов звездчатой​​, линейной или другой формы, возникающие на месте бывшей каверны или изменений), крупных очагов, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроза, бронхоэктазов т.д. Эти изменения являются проявлением неактивного туберкулезного процесса.

Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза легких: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, последствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции) и др. Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза внелегочной локализации: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, последствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции).

Формулировка диагноза туберкулеза

Формулировать диагноз туберкулеза следует в такой последовательности: тип туберкулезного процесса (в виде аббревиатуры с указанием даты его установки), клиническая форма, локализация поражения, деструкция (фаза процесса), метод подтверждения диагноза (МБТ + или МТБ-, гиста + или ГИСТ-) , осложнения.

Изменение диагноза у больного туберкулезом по результатам его лечения. В процессе лечения больных туберкулезом возникает потребность своевременного внесения изменений к диагнозу, а именно: в начале лечения результаты микроскопического исследования были отрицательными, а через 1,5-2 мес. (в процессе лечения) получили положительные данные культурального исследования; возможно изменение клинической формы и фазы туберкулезного процесса (записываются факультативно) в процессе лечения. Изменение фазы процесса можно осуществлять на любом этапе наблюдения за больным в зависимости от его состояния. Изменить диагноз (клиническую форму туберкулеза) нужно сразу после диагностирования у пациента другой клинической формы туберкулеза.

По отношению к больным, которые перенесли хирургические вмешательства в связи с туберкулезом легких, рекомендуется:

б) когда в легочной ткани, оставшейся находится в колабированном состоянии, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, следует учитывать диагностированную форму туберкулеза, а также приводить вид оперативного вмешательства в связи с туберкулезом.

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез – это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся равномерным густым высыпанием мелких с просяное зерно туберкулезных бугорков в легких и, как правило, в других органах.

Милиарный туберкулез обусловлен распространением значительного числа МБТ с током крови на фоне ослабления защитных сил организма: из свежего очага первичной инфекции; при реактивации старых туберкулезных очагов с аррозией стенки сосуда; при хирургической операции на органе, пораженном туберкулезом.

Преимущественно поражаются легкие, серозные оболочки, лимфатические узлы, селезенка, почки.

Очаги, как правило, продуктивные, однако встречаются и казеозно-некротические изменения. Появлению очагов предшествует гиперергическая реакция капилляров, развиваются васкулит и лимфангит.

Различают острейший туберкулезный сепсис и острый милиарный туберкулез.

 

характеризуется крайне злокачественным течением и летальным исходом в первые 2-3 недели заболевания. Для него характерны высокая температура тела, диспептические расстройства и стертая общемозговая симптоматика. Рентгенологически в легких определяется лишь усиление легочного рисунка. В мокроте МБТ не находят. Характерна отрицательная реакция на пробу Манту — пассивная анергия. На вскрытии находят во внутренних органах некротические очаги без признаков специфического воспаления; в мазках из очагов некроза обнаруживают МБТ.

 

тоже протекает тяжело, клиническая картина пестрая, симптомы заболевания зависят, в основном, от преимущественной локализации процесса.

У части больных милиарным туберкулезом отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности с выступлением на первый план в клинической картине одышки, цианоза на фоне высокой температуры тела и тяжелой интоксикации. Такой вариант милиарного туберкулеза называют легочной формой.

Большей частью легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс ограничивается высыпанием бугорков только в верхушках и в подключичных зонах – это вариант ограниченного милиарного туберкулеза. Он характерен для периода первичной инфекции.

 

может протекать бессимптомно или проявляется сухим кашлем, нерезко выраженной слабостью, понижением аппетита, субфебрильной температурой тела. Физикальные изменения скудные.

характеризуется наличием мелких очагов одинаковой величины, расположенных симметрично в над- и подключичных зонах, преимущественно в кортикальных слоях легких.

обычно отсутствуют.

нормергическая или гиперергическая.

Изменения в гемограмме незначительные.

Возможно спонтанное излечение.

С, иногда появляется желтушность кожных покровов. Кашель у большей части больных надсадный сухой или с выделением скудной слизистой мокроты. Над легкими тимпанит, жесткое или ослабленное дыхание с небольшим количеством сухих и мелких влажных хрипов.

 

острого милиарного туберкулеза легких в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легочных полей, а затем появляются симметрично множественные округлой формы нерезко очерченные очаги, величиной до просяного зерна.

 

Милиарный туберкулез. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки

 

 

нередко находят МБТ.

вначале нормергическая или гиперергическая, по мере прогрессирования заболевания становится отрицательной.

/л), моноцитоз, эозинопения, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренное СОЭ.

иногда определяется белок.

При запоздалой диагностике и не своевременно начатого лечения быстро наступает летальный исход.

острого милиарного туберкулеза. У таких больных возникает резкая головная боль, рвота, рано наступает оглушенность, потеря сознания, психические нарушения. Оболочечные симптомы у части больных слабо выражены и могут даже отсутствовать. Возможны эпизоды кратковременных речевых нарушений, периодическое онемение языка, слабость нижних конечностей. В спинномозговой жидкости всегда повышен уровень белка при смешанном либо с преобладанием нейтрофилов плеоцитозе; у больных с тяжелым течением заболевания отмечается низкое содержание сахара. Примерно у 20% больных в ликворе находят МБТ. Летальность высокая.

милиарного туберкулеза.

С. Возможен диффузный теплый цианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов или розеолезная сыпь на животе.

.

Многообразие форм милиарного туберкулеза, пестрая клиническая симптоматика, нередко тяжелое состояние больного значительно затрудняют своевременную постановку диагноза. Следует тщательно изучать анамнез, целенаправленно искать как внутрилегочные, так и внелегочные очаги туберкулеза. Целесообразно исследовать глазное дно. Однако облегчает постановку диагноза лишь появление характерной рентгенологической картины — густой однотипной мелкоочаговой диссеминации в легких. Исследование мокроты на МБТ и туберкулинодиагностика малоинформативны. В сомнительных случаях следует назначить пробную химиотерапию.

Больные милиарным туберкулезом требуют индивидуального подхода к лечению; по группировке ВОЗ они относятся к категории 1.

Что такое Острый милиарный туберкулез легких —

Острый милиарный туберкулез легких был известен клиницистам ранее всех других форм гематогенного происхождения.

Что провоцирует / Причины Острого милиарного туберкулеза легких :

 

Патогенез (что происходит?) во время Острого милиарного туберкулеза легких :

 

Симптомы Острого милиарного туберкулеза легких :

 

Диагностика Острого милиарного туберкулеза легких :

 

Лечение Острого милиарного туберкулеза легких :

 

Профилактика Острого милиарного туберкулеза легких :

 

 

 

 

Leave a Comment