ТЕМА 20

ТЕМА № 20:
ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ.

Содержание
занятия:

Известно, что
открытые повреждения предплечья, кисти
и пальцев часто сопровождаются травмой
сухожилий. Травма сухожилий по отношению
ко всем повреждениям кисти составляет
до 21,3% , причем повреждение сухожилий
сгибателей наблюдается в 84,6%. Восстановление
функций сухожилий пальцев является
ключевым моментом в реабилитации
пострадавших с повреждением кисти.
Результаты лечения больных с повреждением
сухожилий сгибателей, особенно на уровне
фаланг, в значительном проценте случаев
остаются неудовлетворительными.

Классификация:

В зависимости от
вида сухожилия выделяют:

  1. Повреждение
    сухожилий разгибателей пальцев.

  2. Повреждение
    сухожилий сгибателей пальцев.

а) изолированные
поверхностного сгибателя.

б) изолированные
глубокого сгибателя.

в) обеих сгибателей.

ПОВРЕЖДЕНИЕ
СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Различают 5 зон
повреждения сухожилий сгибателей
пальцев кисти:

1 зона — над средней
фалангой

2 зона – от
пястно-фалангового сустава прикрепления
поверхностного сгибателя на средней
фаланги.

3 зона — от карпального
канала до пястно-фалангового сустава.

4 зона — карпальный
канал.

5 зона — выше
карпального канала.

Диагностика.

Определение
повреждения сухожилий не представляет
больших трудностей при условии хорошего
знания топографической анатомии кисти
и внимательного обследования пострадавшего.

Во время осмотра
необходимо обращать внимание на
локализацию раны и положение пальцев.
Известно, что пальцы кисти в состоянии
покоя находятся в положении равновесия.
При повреждении сухожилий сгибателей
это равновесие нарушается. Палец с
поврежденными сухожилиями принимает
положение большего разгибания, чем
остальные. Основным признаком повреждений
сухожилий сгибателей является нарушение
функций активного сгибания в межфаланговых
суставах. Сухожилия глубоких сгибателей
II-V
пальцев и длинного сгибателя I
пальца прикрепляются к ногтевым фалангам,
сухожилия поверхностных сгибателей
II-V
пальцев к средним фалангам, а короткого
сгибателя I
пальца к основной фаланге. При повреждении
сухожилий глубоких сгибателей II-V
пальцев и длинного сгибателя I
пальца выпадает функция сгибания
ногтевой фаланги. При одновременном
повреждении сухожилий поверхностного
и глубокого сгибателей выпадает функция
сгибания ногтевой и средней фаланг II-V
пальцев. При повреждении обоих сухожилий
сгибателей I
пальца выпадает функция активного
сгибания основной и ногтевой фаланг.
При повреждении сухожилий выше
перечисленных мышц активное сгибание
в пястно-фаланговых суставах II-V
пальцев может осуществляться межкостными
и червеобразными мышцами. При определении
функций необходимо по очереди фиксировать
проксимально расположенную фалангу.

На кафедре для
выявления повреждения сухожилий
сгибателей применяется более физиологичный
и менее травматичный способ: при
подозрении на повреждение сухожилий
сгибателей ногтевую и среднюю фаланги
II-V
пальцев пассивно сгибают. После этого
просят пострадавшего активно удержать
фаланги в положении сгибания. Невозможность
удерживать только ногтевую фалангу в
положении сгибания свидетельствует о
повреждении сухожилия глубокого
сгибателя, невозможность удержания
ногтевой и средней фаланг говорит о
повреждении сухожилий обоих сгибателей.
Нередко повреждение сухожилий сочетается
с повреждением нервов и крупных сосудов.

Лечение.

Повреждение
сухожилий кисти является абсолютным
показанием к экстренному оперативному
лечению. Хирургическое вмешательство
должно производиться только в условиях
стационара. Степень восстановления
функции поврежденной кисти зависит не
только от тяжести травмы, но и от способов
хирургического лечения (оперативных
приемов), квалификации хирурга.

Вид анестезиологического
пособия определяется характером травмы,
уровнем и обширностью повреждения,
объемом предполагаемого вмешательства,
возрастом пациента, общим состоянием
пострадавшего. Применяют местную,
проводниковую анестезию и общее
обезболивание.

Необходимо помнить,
что за счет сокращения мышц поврежденных
сухожилий диастаз между концами может
достигать до 5 см. Для обнаружения
поврежденных концов сухожилий сгибателей
в ране важно знать в каком положении
пальцев произошла травма. При ранении
в положении разгибания пальцев
периферический конец остается на уровне
повреждения и для его отыскания достаточно
согнуть палец в межфаланговых суставах,
при этом он выдавливается в рану. При
повреждении в положении сгибания пальцев
периферический конец сухожилия
оказывается значительно дистальнее
места ранения, а для его отыскания
требуются дополнительные разрезы ниже
места ранения. При повреждении на уровне
н/з предплечья, лучезапястного сустава
и пястных костей для обнаружения
центрального конца производят максимальное
разгибание в суставах пальцев с
неповрежденными сухожилиями, при этом
поврежденный конец совместно с другими
сухожильями подтягивается в рану.

Операцию необходимо
производить с применением дозированного
жгута. Иссечение кожи при рваных,
ушибленных, рубленных ранах с большой
зоной повреждения должно быть очень
экономным, но с обязательным удалением
видимых на глаз нежизнеспособных
обрывков кожи. После выведения поврежденных
концов сухожилий в рану, для предупреждения
их последующего смещения целесообразно
фиксировать их с помощью инъекционной
иглы чрескожно. Найденные концы освежают
отсечением острой бритвой 1-2 мм и
осуществляют наложение сухожильного
шва. Применяются следующие виды швов:
классический шов по Кюнео, шов Изелена,
шов Фридриха и Ланге, шов Беннеля, двойной
шов под прямым углом, шов Вредана, шов
Розова, шов Казакова (рис.27) и швы кафедры
(Рис.28).

Рис. 27. Виды швов
сухожилий: а- Ланге, б – Кюнео, в — Блоха
и Бонне,

г – Казакова,
д – Розова, е – Беннела, ж — Долецкого-Пугачева

Рис.28. Съемный
блокирующий шов сухожилия по В.В. Лапину

в 1-ой и 2-ой
модификациях.

В зависимости от
зоны повреждения сухожилий сгибателей
осуществляют:

  1. При повреждении
    в первой зоне и диастазе между сухожильными
    концами более 1 см выполняют первичный
    шов, менее 1 см.- производится реинсерция
    (прикрепление сухожилия к месту отрыва
    от кости).

  2. Вторая зона
    является «критической», производится
    иссечение поверхностного сгибателя с
    целью обеспечения скользящего момента
    и предупреждения спаечного процесса,
    выполняется шов только глубокого
    сгибателя, а центральны конец подшивается
    к сухожилию глубокого сгибателя.

  3. При повреждении
    в третьей зоне выполняют сшивание обоих
    сгибателей.

  4. На уровне четвертой
    зоны вскрывается карпальный канал,
    сшиваются оба сухожилья сгибателей, а
    карпальная связка не зашивается.

  5. Пятая зона
    благоприятная для восстановления всех
    поврежденных сухожилий сгибателей.

Противопоказанием
к восстановлению анатомической
целостности поврежденных сухожилий
сгибателей пальцев следует считать:

  • наличие ран с
    большой зоной повреждения и дефектом
    кожных покровов и сухожилий, когда не
    представляется возможным соединить
    концы сухожилий и закрыть рану местными
    тканями;

  • признаки
    воспалительного процесса в ране.

Послеоперационную
иммобилизацию

производят непосредственно на операционном
столе в положении, какое занимают
оперированные пальцы. При повреждении
сухожилий одного из II-V
пальцев иммобилизируют все пальцы.
Изолированная иммобилизация только
одного оперированного пальца не создает
полного покоя восстановленному сухожилию,
так как при активных движениях остальными
пальцами происходит попеременное
натяжение центрального конца сухожилия
на уровне шва. При повреждении сухожилий
I
пальца иммобилизация осуществляется
только одного пальца. Срок иммобилизации
до 3 недель.

Послеоперационный
период
не
менее ответственный, чем сама операция.
Для профилактики инфекционных осложнений
назначают антибиотики широкого спектра
действия. Первую перевязку производят
на второй день. Повязки необходимо
сочетать с ультрафиолетовым облучением
кисти, назначением для уменьшения отека
и улучшения кровообращения магнитотерапию,
УВЧ. Швы с кожи снимают на 12-14 день после
операции. Трудоспособность восстанавливается
в среднем через 2-3 месяца.

Застарелые
повреждения сухожилий сгибателей.

При сроках свыше
3 недель повреждения сухожилий считается
застарелыми, что создает определенные
трудности для проведения оперативного
лечения: большой диастаз (до 6-8 см),
наличие рубцовых изменений в зоне
повреждения (препятствующих скольжению)
и др.

Как правило, в этих
случаях используют двухэтапные методы
пластических операций. Применяются
способы пластики сухожилия трансплантатом
с сохраненным или восстановленным
кровообращением концов сухожилий, с
предварительным формированием
искусственного влагалища сухожилия.
Однако в случаях, когда при ревизии
диастаз между концами не превышает 4-5
см, а поврежденные сухожилия адаптируются
без значительного натяжения, то возможно
наложения вторичного шва.

Применяют следующие
двухэтапные способы:

  1. Способ E.
    Lexer.
    При повреждении сухожилия на расстоянии
    до 3 см. От места прикрепления дистальной
    фаланги. На первом этапе операции
    производят иссечение дистальных
    отрезков сухожилий и имплантируют
    хлорвиниловую трубочку. На втором этапе
    проксимальный отрезок сухожилия
    рассекают косо, Удаляют хлорвиниловую
    трубочку и к дистальной фаланге
    перемещают и фиксируют рассеченное
    сухожилие. Рассеченное сухожилие
    сшивают с удлинением.

  2. Способ Е.
    Паневой-Халевич. При повреждении
    сухожилий на уровне фаланг, на первом
    этапе операции резецируют дистальные
    отрезки сухожилий на их место имплантируют
    хлорвиниловую трубочку. Концы центральных
    отрезков сухожилий сшивают между собой.
    На втором этапе операции сухожилия
    поверхностного сгибателя на уровне
    нижней трети предплечья пересекают,
    разворачивают его на 1800
    , удаляют
    хлорвиниловую трубочку и по искусственному
    влагалищу проводят сухожилие к дистальной
    фаланге и фиксируют к ней.

  3. Транспозиция
    сухожилия. На первом этапе резецируют
    дистальные отрезки сухожилий, и на их
    место имплантируют хлорвиниловую
    трубочку. На втором этапе удаляют
    хлорвиниловую трубку и в сформированное
    влагалище перемещают сухожилия
    поверхностного сгибателя, отсеченное
    у места прикрепления к средней фаланге
    с соседнего, здорового пальца и фиксируют
    к дистальной фаланге.

  4. При повреждении
    сухожилий на уровне пястных костей на
    1 этапе операции сшивают концы дистальных
    отрезков сухожилий, а в диастаз между
    дистальными и проксимальными концами
    сухожилий имплантируют хлорвиниловую
    трубочку. На втором этапе операции
    пересекают дистальный отрезок сухожилия
    поверхностного сгибателя над местом
    его деления на ножки, разворачивают
    его на 1800
    удаляют хлорвиниловую трубочку, проводят
    по искусственному влагалищу и подшивают
    его к концу проксимального отрезка
    сухожилия глубокого сгибателя.

ПОВРЕЖДЕНИЕ
РАЗГИБАТЕЛЕЙ.

В зависимости от
уровня повреждения сухожилий разгибателей
выделяют:

  • Повреждение паруса
    разгибателя,

  • Повреждение
    средней порции разгибателя (на уровне
    среднего межфалангового сустава),

  • Повреждения на
    уровне пястных костей,

  • Повреждения на
    уровне Н/3 предплечья.

Повреждения могут
быть открытыми и закрытыми.

В основе клинических
проявлений наблюдается:

  1. Отсутствие функции
    активного разгибания ногтевой фаланги,

  2. Контрактура
    Вайнштейна (в среднем межфаланговом
    суставе),

  3. Отсутствие функции
    активного разгибания пальцев.

Лечение.

  1. В свежих случаях
    закрытого повреждения паруса разгибателя
    нередко используются консервативные
    методы лечения направленные на создание
    максимального переразгибания в
    дистальном межфаланговом суставе с
    применением гипсовой лонгеты, либо
    трансартикулярной фиксации спицей
    Киршнера. Однако зачастую они не дают
    желаемого результата (сохраняется
    клиника после снятия иммобилизации и
    реабилитационного лечения), что вызывает
    необходимость проведения операции.
    Выбор метода оперативного лечения
    зависит от возможности адаптации
    поврежденных концов сухожилия. Выполняют
    фиксацию паруса разгибателя трансосальным
    швом к ногтевой фаланге с последующее
    иммобилизацией в положении переразгибания.
    Или, в случаях, когда имеется значительный
    диастаз от зоны прикрепления, проводится
    артродезирование дистального
    межфалангового сустава в фунциональновыгодном
    положении.

  2. При повреждении
    средней порции разгибателя осуществляют
    сшивание боковых ножек разгибателя
    над межфаланговым суставом. Иммобилизация
    осуществляется по ладонной поверхности
    в положении максимального разгибания
    пальца.

  3. При повреждении
    на других уровнях проводят наложение
    сухожильного шва одним из выше описанных
    методов, либо в застарелых случаях
    подшивается дистальный конец к
    неповрежденному, рядом расположенному
    сухожилию. Иммобилизации проводится
    гипсовой лонгетой от кончиков пальцев
    до локтевого сустава по ладонной
    поверхности, в положения переразгибания
    в лучезапястном суставе.

Срок иммобилизации
составляет не менее 3 недель.

Контрольные
вопросы.

  1. Повреждение
    сухожилий сгибателей и разгибателей
    пальцев кисти: классификация, диагностика.

  2. Принципы лечения
    повреждений сухожилий пальцев кисти.

  3. Противопоказания
    к оперативному лечению.

  4. Ведение больных
    с повреждениями сухожилий в
    послеоперационном периоде.

  5. Особенности
    иммобилизации больных с повреждениями
    сухожилий.

  6. Виды оперативного
    лечения застарелых повреждений сухожилий
    сгибателей пальцев.

  7. Повреждение
    разгибателей пальцев, клиника,
    диагностика, варианты оперативного
    лечения, иммобилизация.

184

Leave a Comment